Archives de l’auteur : Thierry Vannuffel

Comment assurer l’hygiène au cabinet dentaire?

Exemple d’autoclave de classe B, contenant des instruments emballés prêts pour la stérilisation.

Par définition, un cabinet dentaire est un lieu à risques en ce qui concerne la possible contamination de patients par d’autres patients.

Les maladies infectieuses transmissibles par ce biais s’étendent du banal coryza à l’herpès, et à d’autres pathologies bien plus graves comme les hépatites virales.

La simple propreté ne suffit absolument pas pour lutter contre cette infection croisée. Il convient de mettre en œuvre des méthodes reconnues d’asepsie et de stérilisation. Il n’existe toutefois aucune loi, aucun règlement, aucune norme… qui s’imposerait aux dentistes belges. Chacun applique les mesures qu’il juge adéquates, dans le cadre d’une approche de «bonne pratique»…

Les mesures suivantes sont prises dans le cadre d’une procédure caractérisée par une tolérance zéro:

Utilisation systématique de fournitures à usage unique

Chaque patient, à chaque séance, dispose d’un set de consommables jetables, incluant notamment: têtière, serviettes, champs, pompes à grand et petit débit, aiguille, carpule d’anesthésique, matrice…

Outre des lunettes protectrices et un masque chirurgical, le dentiste veille à porter systématiquement des gants en latex ou nitrile, et à changer ceux-ci au moins toutes les 20 minutes.

Par ailleurs, certains instruments spécifiques sont jetés après une seule séance de soins. Il s’agit notamment des sets pour endodontie (coût: environ 60 euros par séance à charge du dentiste).

Stérilisation

Les instruments réutilisables font l’objet d’un traitement strict de stérilisation selon une procédure qualité.

Après décontamination, nettoyage et séchage, ils sont emballés sous sachets étanches et stérilisés en autoclave de classe B, qui effectue un pré-vide et un post-vide, permettant une stérilisation à l’intérieur des instruments creux si nombreux en dentisterie.

Le cycle «prion» est le standard le plus élevé en matière de sécurité sanitaire: il garantit l’absence de transmission des agents qui sont la cause possible de maladies neurodégénératives.

Les sachets ne sont ouverts qu’au moment où débute une séance de soins, garantissant le maintien de la stérilité jusqu’à utilisation effective. 

Mesures quant à l’unité de soins

L’unité de soins fait l’objet d’une désinfection de surface entre chaque patient.

Par ailleurs, les canalisations bénéficient d’une attention particulière:

  • en amont: l’unité n’est pas alimentée en eau courante, mais bien au moyen d’une solution sanitaire, par exemple le Stérispray® L2 (chlorure de benzalkonium et chloramine T): bactéricide, virucide, fongicide et
    séquestrant calcique
  • en aval: entre chaque patient, l’aspiration est désinfectée au moyen d’un cycle standardisé généralement à base de biphényl-2-olo potassium et EDTA

En résumé, le dentiste endosse une responsabilité particulière dans le contrôle de la transmission croisée des infections. Les moyens mis en œuvre sont nombreux et à la charge du dentiste, alors que le temps consacré est important et non rémunéré.

Pensez-y lors de votre prochaine visite chez votre dentiste.

Dentiste et endocardite

Img-endocardite-infectieuse

L'endocardite «lente», encore appelée «maladie d'Osler», est une affection grave de l'enveloppe intérieure du cœur. Elle peut s'installer chez certains patients prédisposés qui présentent un «risque oslérien», suite à des manipulations qui provoquent naturellement le passage de bactéries dans le sang.

C'est le cas de certains actes chez le dentiste, mais aussi chez d'autres prestataires comme le gynécologue, le gastro-entérologue, ou même la pédicure.

Les patients prédisposés sont ceux qui présentent une malformation fonctionnelle des valves cardiaques, comme un reflux mitral par exemple, ceux qui ont déjà été opérés des valves, et ceux qui ont présenté dans la jeunesse un rhumatisme articulaire aigu.

Pour ces patients bien précis, le dentiste prescrit un antibiotique en prévention avant les séances de soins un tant soit peu invasives. C'est ce que l'on appelle l'antiobioprophylaxie.

Cependant, le protocole de l'antibioprophylaxie est très différent de celui du traitement d'une infection installée; il est issu de recommandations internationales publiées et mises à jour par l'Association américaine des cardiologues. Sauf en cas d'allergie, l'antibioprophylaxie prévoit une prise unique de 2 grammes d'amoxicilline une heure avant la séance de soins. Ce protocole spécifique couvre correctement le patient, et réduit considérablement les risques de résistance bactérienne, en comparaison avec une prise de plusieurs jours.

Dans une enquête récente publiée dans le JAMA (Journal de l'association américaine des médecins), des chercheurs de l'Université de l'Illinois ont révélé que 80% des dentistes des Etats-Unis ne respectent pas ce protocole réputé idéal, et que, dans d'autres pays, cette proportion varie de 50 à 80%.

Conseil: parlez toujours à votre dentiste de votre situation médicale générale, et demandez-lui d'appliquer les protocoles préventifs reconnus.

 

Apnée du sommeil et diabète

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Snore

  • Qu'est-ce que l'apnée obstructive du sommeil (AOS)?

Il s'agit d'un syndrome dans lequel les patients s'arrêtent de respirer de longs moments durant leur sommeil (parfois plus de 2 minutes, plusieurs dizaines de fois par nuit).

Le ronflement en est un signe caractéristique, quoique non pathognomonique.

Il s'ensuit naturellement de la fatigue chronique, mais aussi beaucoup d'autres conséquences négatives sur la santé: notamment le développement de maladies cardiovasculaires comme l'hypertension, les accidents vasculaires cérébraux, les maladies coronariennes (infarctus).

  • Quel lien avec le diabète?

Selon l’International Diabetes Federation, environ 23% des patients diabétiques souffrent d'AOS. Par ailleurs, une anomalie de la respiration pendant le sommeil (AOS ou autre) semblerait affecter jusqu'à 58% d’entre eux.

L'obésité et le surpoids peuvent également contribuer à ces deux maladies.

Une étude publiée dans Diabetes Care s'est intéressée au lien entre les épisodes d'AOS et le diabète de type 2. Les chercheurs ont spécialement étudié l'impact de l'AOS sur l'hémoglobine glyquée chez des personnes atteintes de diabète de type 2, pendant le mouvement oculaire rapide du sommeil (MOR), un stade qui est considéré comme le plus profond du sommeil.

L’étude, portant sur 115 patients, hommes et femmes, a montré que les épisodes qui avaient lieu pendant le MOR avaient les effets les plus néfastes sur le contrôle de la glycémie à long terme. L'hémoglobine A1c moyenne (HbA1c) augmentait jusqu'à 7,3% chez certains patients.

Il ressort donc de cette étude que l'AOS a un effet néfaste sur le contrôle du diabète de type 2.

  • Quelle solution?

Le traitement généralement mis en œuvre dans le cadre de l'AOS est l'établissement d'une pression positive continue (PPC) durant le sommeil au moyen d'un dispositif contraignant le patient à respirer: la CPAP.

CPAP

CPAP en place durant le sommeil: parfois difficile à accepter

Selon l'étude citée, sept heures d'utilisation de PPC devraient normalement couvrir plus de 85% du MOR et seraient associées à une diminution du taux d'HbA1c de plus de 1%. On constate pourtant que cette approche laisserait 60% du MOR non traité et serait associé à une diminution du taux d'HbA1c d'environ 0,25%.

En d'autres termes, le traitement par PPC ne parvient pas à éliminer cliniquement le lien entre AOS et diabète de type 2.

Ceci est probablement à mettre en rapport avec le problème majeur de la thérapie par PPC: la non-observance, car certains patients sont mal à l'aise avec un masque pour PPC, même si cela peut contrôler leur apnée du sommeil.

  • Une autre approche?

Une autre approche peu connue et pourtant bien mieux acceptée par les patients est la réalisation par le dentiste d'une orthèse intra-buccale à porter la nuit. Ce dispositif discret, non invasif et non bruyant, est destiné à positionner la mâchoise inférieure de manière à ouvrir un couloir pour la ventilation des voies aériennes.

Maladie des gencives et cancer

Treponemes

La parodontite est une maladie des gencives qui détruit les protéines et aboutit à un déchaussement irréversible. Elle est causée par l’association de bactéries virulentes sur un terrain propice.

On sait depuis longtemps que les bactéries en cause ne restent pas localisées dans les gencives, mais diffusent dans le corps pour y favoriser d’autres maladies. Ainsi, on connaît par exemple le risque plus élevé d’accouchement prématuré chez la femme atteinte de parodontite.

A présent, des chercheurs finlandais viennent de publier dans le British Journal of Cancer un lien entre la parodontite et le cancer du pancréas. Deux études sur 70.000 patients pointent du doigt une bactérie en particulier: le Treponema Denticola. Ce cousin de la bactérie causant la syphilis est présent dans les gencives des patients atteints de parodontite; les auteurs des études estiment qu’il peut migrer vers le pancréas et y libérer une substance capable de favoriser la diffusion des cellules cancéreuses.

Le dépistage de la parodontite se fait en routine au cabinet dentaire, notamment par l’observation directe au microscope des bactéries en cause: la famille des tréponèmes est facile à identifier, grâce à sa forme en tire-bouchon et sa capacité à réaliser des mouvements agités. Son élimination se fait en général par un détartrage sous la gencive, en plusieurs fois sous anesthésie locale, et par l'utilisation d'antiseptiques spécifiques.

Nouveau «syndrome du biberon»?

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Bib

Le MIH (molars and incisors
hypomineralization) est une affection dentaire «moderne», prenant
la forme d’une qualité insuffisante de l’émail des premières molaires et des
incisives centrales des patients entre 6 et 8 ans. La prévalence est élevée
dans les pays industrialisés, atteignant jusque 18% des enfants. Les
conséquences sont lourdes, à court terme (hypersensibilités nécessitant une
prise en charge spécialisée sous narcose ou sédation) et long terme (perte des
dents, et/ou traitements prothétiques non pris en charge par
l’Assurance-maladie).

On savait déjà que cette affection avait une
origine environnementale, provenant peut-être de rejets indutriels dans
l’atmosphère. 

D’un autre côté, le bis-phénol A (un composant
des plastiques industriels) est mis en cause dans différentes maladies générales,
depuis de nombreuses années: troubles de la reproduction, de la
croissance, du métabolisme…

Pour la première fois, une étude incrimine ce
composé pétro-chimique dans la survenance des MIH. L’INSERM a en effet mis en
évidence le phénomène sur des rats de laboratoire. Des recherches complémentaires
sont à présent nécessaires, pour faire le lien avec l’être humain.

Si ces recherches devaient aboutir, elles
mettraient en lumière une nouvelle forme de «syndrome du biberon»,
sachant que le bis-phénol A fut utilisé de manière commune, durant plusieurs décennies,
dans la fabrication des récipients alimentaires, des films de protection dans
les conserves, mais aussi des bouteilles
pour nourrissons.

Le bis-phénol A est désormais interdit d’utilisation
dans les conditionnements à l’usage des jeunes enfants.

Détartrage. Pour quoi? Quand? Comment?

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Le tartre est constitué de biofilm
(c’est-à-dire d’un ensemble de microbes différents) calcifié sous l’effet de la
salive. Son apparition est très variable, d’une personne à l’autre, dépendant
de la composition salivaire, de la santé générale, des microbes naturellement
présents en bouche, de facteurs environnementaux, et bien entendu de la
fréquence et de la qualité des soins locaux quotidiens réalisés.

Une fois déposé, le tartre adhère fortement
aux tissus dentaires, particulièrement au cément qui recouvre les racines, ce
qui implique qu’il faut une intervention professionnelle pour l’ôter.

Pour quoi procéder à un détartrage?

Le détartrage, au-dessus et en dessous des
gencives le cas échéant, est nécessaire pour trois raisons:

  • Le tartre représente un environnement qui
    n’est pas compatible avec la bonne santé des gencives. En effet, sa morphologie
    rugueuse et obstructive favorise la pullulation de microbes à l’origine des
    maladies parodontales (déchaussement). Un signe fréquent de cette évolution est
    l’apparition d’halitose (mauvaise haleine) en même temps que la prolifération
    de tartre.
  • Lorsque le déchaussement est installé, le
    tartre s’oppose à la cicatrisation des gencives et à ce que les professionnels
    appellent le «gain d’attache».
  • Le tartre, et les nombreuses colorations
    dentaires exogènes qui l’accompagnent souvent, sont particulièrement
    inesthétiques et véhiculent une image négligée.

Quand procéder à un détartrage? 

Idéalement, il faut intervenir aussi souvent
que nécessaire, c’est-à-dire dès l’apparition du début d’un dépôt.

Dans la pratique, la fréquence varie d’un
patient à l’autre:

  • Pour un patient sans maladie parodontale et
    dont le risque est faible, la fréquence peut varier d’une séance semestrielle à
    une séance annuelle.
  • Pour un patient avec un antécédent de
    maladie parodontale, ou dont le risque est élevé, la fréquence varie d’une
    séance tous les 3 mois à une séance tous les 6 mois.
  • Pour un patient en phase active de maladie
    parodontale, le détartrage initial peut prendre plusieurs séances, et est suivi
    d’une maintenance tous les 3 à 6 mois.

Attention 1. Dans certains cas, le
détartrage n’est pas suffisant. Il est alors nécessaire d’y ajouter un
programme de soins locaux spécifiques à réaliser par le patient, deux fois par
jour.

Attention 2. L'absence de tartre visible ne signifie pas que le patient soit à l'abri de problèmes de gencives. Le biofilm provoquant la maladie peut être présent même sans tartre.

Detavant
Patient présentant de nombreux dépôts de tartre avec gingivite (inflammation de la gencive au contact du tartre). Le risque parodontal étant faible, ce patient ne présente pas pour autant de maladie active et un détartrage d'emblée est indiqué.

Detapres
Après détartrage, la cicatrisation de l'inflammation surviendra généralement en moins de 48 heures.

Comment se pratique un détartrage?

Dans tous les cas, il est nécessaire de
connaître le risque parodontal du patient avant de commencer toute manœuvre. En
effet, un détartrage non réfléchi peut se révéler désastreux et résulter en
déchaussement plus important, ce qui est contraire au but recherché. Il est
donc nécessaire de s’assurer d’abord qu’aucun processus actif n’est en cours: cette procédure peut être rapide pour un patient suivi de longue date, ou prendre une séance en soi pour un nouveau cas.

Lorsque cette précaution est prise, ou lorsqu'une phase active a pu être stoppée, le
détartrage est réalisé mécaniquement avec des instruments stériles sonores ou
ultra-sonores. Il est essentiel que le dentiste respecte le cément (le tissu
qui recouvre la racine): pour cette raison, les instruments manuels sont
réservés à des situations particulières.

Le détartrage peut nécessiter, en fonction de
la situation propre au patient, une séance de 30 minutes ou plusieurs séances
d’une heure. Une anesthésie locale de confort est souvent pratiquée, lorsque
les instruments doivent désinfecter des surfaces situées sous les gencives.

Il n’y a aucune conséquence ou douleur après
un détartrage respectueux de la biologie des tissus buccaux.

Le conseil de solutiondentaire.be:

Chaque patient devrait faire procéder à une évaluation individuelle de son risque parodontal, et déterminer avec le dentiste la fréquence idéale des séances de détartrage et de suivi.

L’aphte. Qu’est-ce au juste? Que faire?

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Dans l’éventail des lésions blanches de la muqueuse buccale, l’aphte occupe la position la plus basse du point de vue de la gravité. Il ne s’agit que d’une réaction inflammatoire exagérée (douloureuse) à un stimulus mineur.

Pourquoi survient-il chez certains patients plus souvent que chez d'autres? On ne le sait pas, même si l'on suspecte une composante génétique.

Il est parfois associé à un régime particulier, et souvent à des problèmes dentaires ou parodontaux (gencives), même si le patient n'en a pas conscience.

L'aphte se développe en quatre phases successives:

• le prodrome de 24 heures, avec sensations de
brûlure ou démangeaison (prurit)

• la phase pré-ulcérative associée à des
macules ou papules, voire des bulles de courte durée

• la survenance d’une ou plusieurs ulcérations
douloureuses, pouvant prendre diverses formes cliniques, plus ou moins
œdémateuses, superficielles ou profondes, ponctuelles ou atteignant le
centimètre, isolées ou en bouquets… mais toujours exemptes d’adénopathie
satellite (ganglions) et toujours accompagnées d’une périphérie inflammatoire rougeâtre en halo —
ce qui permet de les distinguer des ulcérations d'origine mécanique (prothèse)

• la guérison, ne dépassant généralement pas
10 jours, avec réparation sans cicatrice

 

Aphte
Aphte banal au stade de l'ulcération © solutiondentaire.be

 

En cas d’aphtose régulière, il
convient d'abord de consulter le dentiste. En fonction de son examen de bouche, ce dernier peut aussi orienter vers le médecin traitant, afin
d’établir le diagnostic différentiel classique de l'aphtose récidivante:

• syndrome de Behçet

• immunodépression (aphtoses herpétiques)

• maladies du tube digestif (Crohn, colite
ulcéreuse, intolérance au gluten…)

• carences vitaminiques (B12, acide folique),
souvent secondaires au point précédent

• infections virales (mononucléose,
papillomavirus, VIH…)

• lymphome

À noter que si l’aphte ne présente aucun potentiel de transformation cancéreuse, la mucite post-radique (sécheresse de la bouche, suite à des rayons pour traiter un cancer du pharynx, par exemple) fait le lit
d’une aphtose récidivante.

Le conseil de solutiondentaire.be en cas d'aphte buccal:

1. Traiter ponctuellement au moyen d'un gel cautérisant (exemple: Urgo) en veillant à respecter les indications de la notice.

2. En cas d'aphtes fréquents, consulter le dentiste pour vérifier si des problèmes bucco-dentaires n'en sont pas la cause.

Traitement du sourire grâce au tout-céramique

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Situation initiale.

Ce patient âgé de 22 ans présentait un sourire disgrâcieux, suite à diverses atteintes des incisives supérieures: caries dentaires et traumatismes avaient en effet provoqué des pertes de tissus et une discoloration.

Il a été décidé de procéder à une réhabilitation esthétique au moyen de couronnes en tout-céramique. Avec cette technique spéciale, aucun métal n'est impliqué.

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Chapes en céramique sur modèle, en vue de l'essayage.

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Couronnes prêtes pour le placement.

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Réhabilitation terminée.

Honoraires et frais d’expertise

Transparence et simplicité

S’attacher les services d’un expert qualifié annonce nécessairement un investissement, comme c’est le cas chez l’avocat.

En toute transparence, le système suivant est d’application (au 1er janvier 2022):

  • Les honoraires représentent la contrepartie équitable du travail de l’expert, de sa compétence et de son expérience.
    • Taux horaire au stade précontentieux: de 120 à 240 euros, en fonction de la complexité du litige et de l’enjeu.
    • Taux horaire au stade judiciaire: de 160 euros à 280 euros, selon les mêmes critères.

           Le barème appliqué à chaque cas spécifique est annoncé à l’ouverture de dossier.

  • Les frais compensent ce qui est exposé par l’expert pour la gestion, le développement et l’avancement du dossier.
    • Frais généraux: ouverture / clôture / réouverture / archivage de dossier, usage du cabinet dentaire lors des réunions, dactylographie, informatique et logiciels, envoi des courriers électroniques et postaux ordinaires ou recommandés, photocopies, téléphone, documentation juridique…: en règle, un forfait de 10% des honoraires est appliqué.
    • Frais spécifiques:
      • Dossier radiologique: 75 euros
      • Dossier photographique: 50 euros
      • Empreintes et modèles d’étude: 90 euros
      • Frais de déplacements: 1,00 euro / kilomètre (le temps de déplacement et d’attente est comptabilisé en honoraires)

À noter:

  • Depuis le 1er janvier 2022, ces montants sont hélas soumis à une TVA de 21%.
  • Le cabinet fonctionne sur base de provisions.
  • Pour les justiciables (patients ou prestataires) qui disposent d’une assurance en protection juridique, les honoraires et frais peuvent être réglés directement par la Compagnie. Il suffit que celle-ci délivre un mandat de mission au préalable.

Amalgame dentaire: exposition au mercure surestimée

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Amalgam
L’amalgame dentaire, dont les nombreuses
formulations successives au cours des 150 dernières années ont permis de
conserver les dents de générations entières, est parfois mis en cause dans les
taux plus élevés de mercure observés chez certains patients.

Il existe des dentistes qui s’appuient sur ce
créneau pour proposer des «déposes» d’amalgame, évidemment suivies
de reconstructions prothétiques à grands frais et parfois mutilantes.

C’est pourquoi il convient d’être vigilant et
de confronter les avis avant de prendre des décisions lourdes, et pas nécessairement
bénéfiques en termes de santé.

De nombreuses études scientifiques ont été
menées sur le sujet, et aucune n’a pu mettre en évidence un effet délétère
imputable aux amalgames dentaires. Bien que des taux plus élevés de mercure
puissent être observés dans l’urine et les cheveux de certains patients porteurs
d’amalgames, l’origine de ce mercure demeure incertaine.

Il faut savoir qu’il existe deux types de
mercure:

  • Le mercure essentiel, sous forme inorganique,
    présent entre autres dans l’amalgame dentaire: celui-ci ne peut être
    absorbé que sous forme de vapeur. Ceci en fait certes un risque professionnel
    pour le dentiste qui manipule les produits, mais il n’est pas démontré que des
    vapeurs puissent s’échapper des amalgames dentaires une fois posés et
    stabilisés.
  • Le mercure combiné à des composés organiques (exemple: HgCH3), molécules très facilement ingérables par voie digestive, qui se concentrent
    dans la chaîne alimentaire et aboutissent dans la nourriture humaine par le
    biais, essentiellement, des poissons. Origine de ce mercure très toxique:
    les 2.000 tonnes que rejette annuellement l’industrie dans l’environnement.

Jusqu’il y a peu, les études relatives au mercure
sur la santé humaine estimaient des concentrations totales dans les cheveux et
les urines, sans toutefois être en mesure de préciser l’origine de ce mercure.

Un article récent publié le 6/3/2013 dans le
Environmental Science and Technology Journal fait pour la première fois le
distinguo entre mercure d’origine industrielle et mercure d’origine dentaire,
grâce à l’utilisation d’isotopes. Cette étude menée sur des dentistes montre
que, même en présence d’amalgames dentaires nombreux et d’une exposition professionnelle
régulière, plus de 70% du mercure présent dans l’urine et les cheveux sont
d’origine industrielle.

Selon
les auteurs de l’Université du Michigan, ces résultats remettent en cause la
croyance populaire selon laquelle l’amalgame dentaire serait directement
impliqué dans des maladies du système nerveux central ou du système
immunitaire.

En conclusion, si l'amalgame dentaire ne représente certainement plus une technique contemporaine, et si d'autres approches peuvent lui être préférées en première intention, rien de scientifique ne justifie de faire procéder à la dépose de restaurations déjà présentes, si elles sont encore saines et fonctionnelles. Un contrôle régulier chez le dentiste permet de mener facilement cette évaluation sur le long terme.