Exemple d’autoclave de classe B, contenant des instruments emballés prêts pour la stérilisation.

Par définition, un cabinet dentaire est un lieu à risques en ce qui concerne la possible contamination de patients par d’autres patients.

Les maladies infectieuses transmissibles par ce biais s’étendent du banal coryza à l’herpès, et à d’autres pathologies bien plus graves comme les hépatites virales.

La simple propreté ne suffit absolument pas pour lutter contre cette infection croisée. Il convient de mettre en œuvre des méthodes reconnues d’asepsie et de stérilisation. Il n’existe toutefois aucune loi, aucun règlement, aucune norme… qui s’imposerait aux dentistes belges. Chacun applique les mesures qu’il juge adéquates, dans le cadre d’une approche de «bonne pratique»…

Les mesures suivantes sont prises dans le cadre d’une procédure caractérisée par une tolérance zéro:

Utilisation systématique de fournitures à usage unique

Chaque patient, à chaque séance, dispose d’un set de consommables jetables, incluant notamment: têtière, serviettes, champs, pompes à grand et petit débit, aiguille, carpule d’anesthésique, matrice…

Outre des lunettes protectrices et un masque chirurgical, le dentiste veille à porter systématiquement des gants en latex ou nitrile, et à changer ceux-ci au moins toutes les 20 minutes.

Par ailleurs, certains instruments spécifiques sont jetés après une seule séance de soins. Il s’agit notamment des sets pour endodontie (coût: environ 60 euros par séance à charge du dentiste).

Stérilisation

Les instruments réutilisables font l’objet d’un traitement strict de stérilisation selon une procédure qualité.

Après décontamination, nettoyage et séchage, ils sont emballés sous sachets étanches et stérilisés en autoclave de classe B, qui effectue un pré-vide et un post-vide, permettant une stérilisation à l’intérieur des instruments creux si nombreux en dentisterie.

Le cycle «prion» est le standard le plus élevé en matière de sécurité sanitaire: il garantit l’absence de transmission des agents qui sont la cause possible de maladies neurodégénératives.

Les sachets ne sont ouverts qu’au moment où débute une séance de soins, garantissant le maintien de la stérilité jusqu’à utilisation effective. 

Mesures quant à l’unité de soins

L’unité de soins fait l’objet d’une désinfection de surface entre chaque patient.

Par ailleurs, les canalisations bénéficient d’une attention particulière:

• en amont: l’unité n’est pas alimentée en eau courante, mais bien au moyen d’une solution sanitaire, par exemple le Stérispray® L2 (chlorure de benzalkonium et chloramine T): bactéricide, virucide, fongicide et
  séquestrant calcique
• en aval: entre chaque patient, l’aspiration est désinfectée au moyen d’un cycle standardisé généralement à base de biphényl-2-olo potassium et EDTA

En résumé, le dentiste endosse une responsabilité particulière dans le contrôle de la transmission croisée des infections. Les moyens mis en œuvre sont nombreux et à la charge du dentiste, alors que le temps consacré est important et non rémunéré.

Pensez-y lors de votre prochaine visite chez votre dentiste.

• Qu'est-ce que l'apnée obstructive du sommeil (AOS)?

Il s'agit d'un syndrome dans lequel les patients s'arrêtent de respirer de longs moments durant leur sommeil (parfois plus de 2 minutes, plusieurs dizaines de fois par nuit).

Le ronflement en est un signe caractéristique, quoique non pathognomonique.

Il s'ensuit naturellement de la fatigue chronique, mais aussi beaucoup d'autres conséquences négatives sur la santé: notamment le développement de maladies cardiovasculaires comme l'hypertension, les accidents vasculaires cérébraux, les maladies coronariennes (infarctus).

• Quel lien avec le diabète?

Selon l’International Diabetes Federation, environ 23% des patients diabétiques souffrent d'AOS. Par ailleurs, une anomalie de la respiration pendant le sommeil (AOS ou autre) semblerait affecter jusqu'à 58% d’entre eux.

L'obésité et le surpoids peuvent également contribuer à ces deux maladies.

Une étude publiée dans Diabetes Care s'est intéressée au lien entre les épisodes d'AOS et le diabète de type 2. Les chercheurs ont spécialement étudié l'impact de l'AOS sur l'hémoglobine glyquée chez des personnes atteintes de diabète de type 2, pendant le mouvement oculaire rapide du sommeil (MOR), un stade qui est considéré comme le plus profond du sommeil.

L’étude, portant sur 115 patients, hommes et femmes, a montré que les épisodes qui avaient lieu pendant le MOR avaient les effets les plus néfastes sur le contrôle de la glycémie à long terme. L'hémoglobine A1c moyenne (HbA1c) augmentait jusqu'à 7,3% chez certains patients.

Il ressort donc de cette étude que l'AOS a un effet néfaste sur le contrôle du diabète de type 2.

• Quelle solution?

Le traitement généralement mis en œuvre dans le cadre de l'AOS est l'établissement d'une pression positive continue (PPC) durant le sommeil au moyen d'un dispositif contraignant le patient à respirer: la CPAP.

CPAP en place durant le sommeil: parfois difficile à accepter

Selon l'étude citée, sept heures d'utilisation de PPC devraient normalement couvrir plus de 85% du MOR et seraient associées à une diminution du taux d'HbA1c de plus de 1%. On constate pourtant que cette approche laisserait 60% du MOR non traité et serait associé à une diminution du taux d'HbA1c d'environ 0,25%.

En d'autres termes, le traitement par PPC ne parvient pas à éliminer cliniquement le lien entre AOS et diabète de type 2.

Ceci est probablement à mettre en rapport avec le problème majeur de la thérapie par PPC: la non-observance, car certains patients sont mal à l'aise avec un masque pour PPC, même si cela peut contrôler leur apnée du sommeil.

• Une autre approche?

Une autre approche peu connue et pourtant bien mieux acceptée par les patients est la réalisation par le dentiste d'une orthèse intra-buccale à porter la nuit. Ce dispositif discret, non invasif et non bruyant, est destiné à positionner la mâchoise inférieure de manière à ouvrir un couloir pour la ventilation des voies aériennes.

La parodontite est une maladie des gencives qui détruit les protéines et aboutit à un déchaussement irréversible. Elle est causée par l’association de bactéries virulentes sur un terrain propice.

On sait depuis longtemps que les bactéries en cause ne restent pas localisées dans les gencives, mais diffusent dans le corps pour y favoriser d’autres maladies. Ainsi, on connaît par exemple le risque plus élevé d’accouchement prématuré chez la femme atteinte de parodontite.

A présent, des chercheurs finlandais viennent de publier dans le British Journal of Cancer un lien entre la parodontite et le cancer du pancréas. Deux études sur 70.000 patients pointent du doigt une bactérie en particulier: le Treponema Denticola. Ce cousin de la bactérie causant la syphilis est présent dans les gencives des patients atteints de parodontite; les auteurs des études estiment qu’il peut migrer vers le pancréas et y libérer une substance capable de favoriser la diffusion des cellules cancéreuses.

Le dépistage de la parodontite se fait en routine au cabinet dentaire, notamment par l’observation directe au microscope des bactéries en cause: la famille des tréponèmes est facile à identifier, grâce à sa forme en tire-bouchon et sa capacité à réaliser des mouvements agités. Son élimination se fait en général par un détartrage sous la gencive, en plusieurs fois sous anesthésie locale, et par l'utilisation d'antiseptiques spécifiques.

Le MIH (molars and incisors
hypomineralization) est une affection dentaire «moderne», prenant
la forme d’une qualité insuffisante de l’émail des premières molaires et des
incisives centrales des patients entre 6 et 8 ans. La prévalence est élevée
dans les pays industrialisés, atteignant jusque 18% des enfants. Les
conséquences sont lourdes, à court terme (hypersensibilités nécessitant une
prise en charge spécialisée sous narcose ou sédation) et long terme (perte des
dents, et/ou traitements prothétiques non pris en charge par
l’Assurance-maladie).

On savait déjà que cette affection avait une
origine environnementale, provenant peut-être de rejets indutriels dans
l’atmosphère. 

D’un autre côté, le bis-phénol A (un composant
des plastiques industriels) est mis en cause dans différentes maladies générales,
depuis de nombreuses années: troubles de la reproduction, de la
croissance, du métabolisme…

Pour la première fois, une étude incrimine ce
composé pétro-chimique dans la survenance des MIH. L’INSERM a en effet mis en
évidence le phénomène sur des rats de laboratoire. Des recherches complémentaires
sont à présent nécessaires, pour faire le lien avec l’être humain.

Si ces recherches devaient aboutir, elles
mettraient en lumière une nouvelle forme de «syndrome du biberon»,
sachant que le bis-phénol A fut utilisé de manière commune, durant plusieurs décennies,
dans la fabrication des récipients alimentaires, des films de protection dans
les conserves, mais aussi des bouteilles
pour nourrissons.

Le bis-phénol A est désormais interdit d’utilisation
dans les conditionnements à l’usage des jeunes enfants.

L’amalgame dentaire, dont les nombreuses
formulations successives au cours des 150 dernières années ont permis de
conserver les dents de générations entières, est parfois mis en cause dans les
taux plus élevés de mercure observés chez certains patients.

Il existe des dentistes qui s’appuient sur ce
créneau pour proposer des «déposes» d’amalgame, évidemment suivies
de reconstructions prothétiques à grands frais et parfois mutilantes.

C’est pourquoi il convient d’être vigilant et
de confronter les avis avant de prendre des décisions lourdes, et pas nécessairement
bénéfiques en termes de santé.

De nombreuses études scientifiques ont été
menées sur le sujet, et aucune n’a pu mettre en évidence un effet délétère
imputable aux amalgames dentaires. Bien que des taux plus élevés de mercure
puissent être observés dans l’urine et les cheveux de certains patients porteurs
d’amalgames, l’origine de ce mercure demeure incertaine.

Il faut savoir qu’il existe deux types de
mercure:

• Le mercure essentiel, sous forme inorganique,
  présent entre autres dans l’amalgame dentaire: celui-ci ne peut être
  absorbé que sous forme de vapeur. Ceci en fait certes un risque professionnel
  pour le dentiste qui manipule les produits, mais il n’est pas démontré que des
  vapeurs puissent s’échapper des amalgames dentaires une fois posés et
  stabilisés.
• Le mercure combiné à des composés organiques (exemple: HgCH₃), molécules très facilement ingérables par voie digestive, qui se concentrent
  dans la chaîne alimentaire et aboutissent dans la nourriture humaine par le
  biais, essentiellement, des poissons. Origine de ce mercure très toxique:
  les 2.000 tonnes que rejette annuellement l’industrie dans l’environnement.

Jusqu’il y a peu, les études relatives au mercure
sur la santé humaine estimaient des concentrations totales dans les cheveux et
les urines, sans toutefois être en mesure de préciser l’origine de ce mercure.

Un article récent publié le 6/3/2013 dans le
Environmental Science and Technology Journal fait pour la première fois le
distinguo entre mercure d’origine industrielle et mercure d’origine dentaire,
grâce à l’utilisation d’isotopes. Cette étude menée sur des dentistes montre
que, même en présence d’amalgames dentaires nombreux et d’une exposition professionnelle
régulière, plus de 70% du mercure présent dans l’urine et les cheveux sont
d’origine industrielle.

Selon
les auteurs de l’Université du Michigan, ces résultats remettent en cause la
croyance populaire selon laquelle l’amalgame dentaire serait directement
impliqué dans des maladies du système nerveux central ou du système
immunitaire.

En conclusion, si l'amalgame dentaire ne représente certainement plus une technique contemporaine, et si d'autres approches peuvent lui être préférées en première intention, rien de scientifique ne justifie de faire procéder à la dépose de restaurations déjà présentes, si elles sont encore saines et fonctionnelles. Un contrôle régulier chez le dentiste permet de mener facilement cette évaluation sur le long terme.

Le blanchiment dentaire, que l’on devrait
appeler plus justement «éclaircissement», est un soin esthétique
courant réalisé au cabinet dentaire. Dans les mains de professionnels, il représente
une solution élégante à certaines situations disgracieuses.

Toutefois, ce traitement doit être mené comme
un acte médical à part entière, en considérant le patient dans sa globalité, notamment:

• En posant l'indication de l'éclaircissement, car il en existe différents types, et parce que d'autres approches esthétiques sont parfois préférables.
• En pratiquant, avant et/ou ensuite de l’éclaircissement, les soins
  dentaires d'accompagnement pour éviter les complications.

Si ces préceptes sont respectés, l’éclaircissement
se révèle fiable et sans danger.

Malheureusement, on a vu fleurir des salons d’esthétique
et autres «bars à sourire» où des blanchiments étaient réalisés à
la hussarde, de manière commerciale, par des opérateurs sans qualification, sans
aucune considération pour la santé dentaire ni mesure d’hygiène. Cette situation,
proche de l’exercice illégal de la médecine et de l’escroquerie, a provoqué de
nombreux problèmes et désillusions.

Le Législateur belge a heureusement mis fin à ces
abus par un Arrêté Royal entré en vigueur le 31/10/2012. Depuis cette date, le nouveau
bagage législatif contient une série de dispositions pour protéger le patient.

En résumé:

• Le blanchiment des dents ne peut être effectué
  que par un dentiste qualifié.
• Le dentiste lui-même doit procéder à la première
  application clinique, et confier la suite au patient pour la continuation à
  domicile.
• Les concentrations maximales autorisées de
  produit actif sont réglementées.
• Une base de données de pharmacovigilance est
  accessible au dentiste.

Il s’agit d’une bonne nouvelle pour les
patients, qui savent désormais sans ambiguïté que le seul professionnel du blanchiment
dentaire est le dentiste.

L'amalgame d'argent utilisé par les dentistes, souvent appelé «plombage», vit ses dernières années. En effet, en mai 2017, le Parlement européen et le Conseil de l’Union européenne ont adopté un règlement dans ce sens.

Ce règlement est d'application depuis le 1/07/2018 et interdit l'utilisation d'amalgame d'argent dans les cas suivants:

1. Sur des dents de lait ou pour traiter un mineur de moins de 15 ans: dans ces cas, une exception est prévue si le dentiste constate un besoin médical spécifique pour sont patient. Il doit alors alors conserver cette justification dans le dossier du patient.
2. Pour traiter une femme enceinte ou allaitante: aucune exception n’est prévue dans ce cas-ci.

Attention. Non seulement l'emploi d'amalgame d'argent est interdit par le règlement européen pour ces cas, mais en corollaire, l'Assurance maladie belge a cessé de rembourser les soins correspondants à même date.

Que peut-on en penser?

L'amalgame d'argent, bien que ne répondant pas aux critères esthétiques contemporains, présente des avantages inégalés, notamment la facilité d'emploi (même en conditions difficiles), la longévité exceptionnelle, et un coût abordable qui a permis à des milliards de patients de se soigner et éviter la perte de leurs dents.

Sa disparition généralisée est annoncée, et représente l'aboutissement d'un long travail de lobbying d'une tranche de l'industrie, soutenue par les courants écologistes.

La difficulté de cette évolution est évidente: il n'existe pas d'alternative réelle aussi fiable et aussi sociale. Les dentistes devront donc utiliser soit des matériaux et techniques moins durables, soit proposer des solutions plus complexes qui ne sont pas du tout remboursées.

On peut regretter que le choix ne soit pas laissé au principal intéressé: le patient.

 

C'est l'UNESDA qui l'annonce: il n'y aura plus de sodas sucrés disponibles dans les distributeurs des écoles fin 2018.

Cette fédération européenne regroupe notamment Coca-Cola, Fanta, Oasis, Schweppes ou Sprite… Elle sait donc ce qu'elle affirme en décidant d'initiative de retirer ses produits des écoles dans les 28 Etats de l'Union Européenne, ce qui concerne plus de 50.000 écoles et non loin de 40 millions d'élèves européens.

Il était temps. Il est démontré que la consommation régulière de sodas sucrés est une cause majeure de carie dentaire et d'érosion de l'émail. Et aussi d'obésité chez l'adolescent…

Le 1/7/2016 entre en vigueur un nouveau mode de calcul du remboursement des soins dentaires: le "trajet de soins buccaux".

Officiellement, le trajet de soins buccaux implique que, pour la plupart des soins dentaires, les patients qui se rendent régulièrement chez le dentiste seront mieux remboursés que ceux qui ne le font pas. Dans la réalité, il s'agit plutôt de moins rembourser les patients moins réguliers…

Qu'est-ce qu'un patient régulier aux yeux de l'INAMI…?

Avoir été régulièrement chez le dentiste signifie qu’un patient a reçu des soins dentaires remboursés au cours de l’année civile précédente.

Il s'agit, à notre avis, d'une injustice. En effet:

• un patient ayant consulté ponctuellement pour une urgence en 2015 s'inscrit dans le trajet de soins en 2016
• un patient régulier ayant bénéficié d'un contrôle en décembre 2014 et encore en janvier 2016 échappe pourtant aux bénéfices du trajet de soins
• un patient ayant suivi un traitement complet non remboursé en 2015 est pénalisé en 2016

Conséquences pratiques

Si aucun soin dentaire n'a été remboursé au patient au cours de l'année civile précédente, voici les conséquences sur la part des frais à charge du patient, par rapport à ce qui s’appliquait auparavant:

• Obturations, traitements radiculaires, extractions, suppléments d'urgence et prestations sur les prothèses (réparation, ajout d'une dent ou remplacement de la base): les frais à charge du patient sont multipliés par 2
• Radiographies et prestations attestées comme supplément d'honoraires: les frais à charge du patient sont multipliés par 1,5
• Prothèses amovibles et implants oraux: les frais à charge du patient augmentent de 40 EUR

Ne s'appliquent pas au trajet de soins buccaux: les consultations dentaires, les soins préventifs, l'orthodontie, la parodontologie.

Le trajet de soins buccaux commence: 

• pour les patients qui ne bénéficient pas de l’intervention majorée de l’assurance soins de santé (régime non-préférentiel): le 1/7/2016
• pour les personnes qui bénéficient de l’intervention majorée de l’assurance soins de santé (régime préférentiel): le 1/1/2017

Et pour vous…?

La mutualité calcule directement le remboursement auquel les patients peuvent prétendre, sur la base des informations relatives aux remboursements effectués au cours de l'année civile précédente. Interrogez votre mutualité pour connaître votre situation concrète.